画像診断、生理検査の予約

画像診断、生理検査（当院への紹介患者さんの予約）

「検査予約申込書（ファクス用）」及び「検査依頼書」にご記入のうえ、貴院より当院地域医療連携相談室あてへファクスにてお申し込みください。
申込書は当ページ下部の「関連ファイル」からダウンロードできます。

予約手順

1. 検査予約申込書（ファクス番号用）及び検査依頼書の記入
   「検査予約申込書（ファクス用）」と各検査ごとの「検査依頼書」に必要事項を記入してください。
   紹介元医療機関の情報、返信用ファクス番号などに加え、カルテ作成に必要な患者さんの氏名、ふりがな、性別、生年月日、住所、電話番号、予約希望日、検査内容を必ず記入してください。
2. ファクスで送信
   「検査予約申込書（ファクス用）」と「検査依頼書」を地域医療連携相談室へファクスで送信してください。
   ファクス番号 048-946-2501
   ファックスの受付時間
   月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時（翌日分予約は午後4時30分まで）
   第1・3土曜日 午前8時30分から正午
   （祝日、年末年始は除きます。）
   ファクスの受診は常に行いますが、受付時間外の予約業務は翌開院日となります。
3. 予約の報告（返信）
    ファクスを受け取りましたら、地域医療連携相談室で予約を行います。予約完了後、紹介元医療機関に「予約票」をファクスで返信します。
4. 患者さんにお渡しいただくもの
   お送りした「予約票」の下半分を切り取り、患者さんにお渡しください。併せて診療情報提供書（紹介状）、検査依頼書（原本）もお渡しください。CT・MR・アイソトープ検査を予約された場合、それぞれの「検査を受けられる方へ・予約表」、MRI検査の方は加えてチェックリストもお渡しください。
5. 草加市立病院のご案内
   患者さんには予約日に「予約票」「診療情報提供書（紹介状）」「検査依頼書（原本）」「保険証」「お薬手帳」、当院に受診歴のある方は当院の「診察券」をお持ちになりご来院されるようお伝えください。