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お見舞いメールフォーム

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患者さんの情報を入力してください。
※お名前	例：草加　花子
※フリガナ	例：ソウカ　ハナコ（全角入力）
※敬称	さん　様　くん　ちゃん
※性別	男　女
年齢	才
病棟	例：○○科、○○病棟
病室番号	号室

差出人さんの情報をご入力ください。
※お名前	例：草加　太郎
※フリガナ	例：ソウカ　タロウ（全角入力）
※性別	男　女
※郵便番号	〒例：340-0000（半角入力）
※住所
※お電話番号	例：048-123-4567（半角入力）
Eメールアドレス	例：abc@def.com（半角入力）

※お見舞いのメッセージを（300文字以内で）ご入力ください。