診断書・証明書等について

申込場所

診断書・証明書の種類	申込場所
診断書・証明書  （お持ち込み診断書等）	1階2番　保険証確認窓口
診断書（当院書式）	診察の際に、担当医師にお申し出ください

注：郵送や電話でのお申し込みはお受けしておりません。
遠方にお住まいの方等、窓口にお越しになるのが困難な方は、ご相談ください。

申し込みに際しての注意事項

• 書類の証明期間は、初診日から申込日までとなり、退院日の記載など未来分の証明はできません。（過去の受診の証明のみになります。）
• 申込み後に、証明期間等の追加はできません。ご希望の場合は、改めて書類の申請をお願いします。文書作成料が発生いたします。
• お預かり後、診療の内容により作成できず、持参された書式をお返しする場合もあります。

受付時間

月曜日～金曜日：午前8時30分～午後5時（祝日・年末年始を除く）

持ち物

申込者	持ち物
患者さんご本人が申込 同居のご家族が申込	・診察券 ・診断書・証明書等の指定の様式
同居していないご家族が申込	上記と同じ ・委任状(コピー不可) ・申込者の本人確認ができるもの

お渡しまでの期間

お渡しまでにおおむね2～3週間程、期間をいただいております。余裕をもってお申し込みください。

注：医師により4週間程度を要する場合もあります。上記期間はあくまで目安であり確実にお渡しを約束するものではございませんので、予めご了承ください。

受け取りについて

• 出来上がり連絡方法：お電話でご連絡します
• 受取時間：月曜日～金曜日　午前8時30分～午後5時（祝日・年末年始を除く）
• お渡し場所：1階の4番外来会計窓口

注：受取時間内にお越しになれない場合は、事前にご相談ください。

注：書類の出来上がり日から一年経過しても受取に来られない場合は、キャンセル扱いとなり、当院で破棄させていただきます。あらかじめご了承ください。

支払いについて

自動支払機で書類の代金をお支払いください。

• 支払場所：1階エントランスの自動支払機
• 支払時間：月曜日～金曜日（休診日を除く）午前9時～午後4時

注：自動支払機の休止時、又は診察券をお持ちでない場合は、1階の4番外来会計窓口へお越しください。

料金について

種類	単位	金額
診断書（当院書式）	1通	1,100円
特別診断書等（お持ち込みの診断書等）	1通	4,950円
自動車賠償責任保険診断書	1通	4,950円
自動車賠償責任保険明細書	1通	1,100円
自動車賠償責任保険後遺症診断書	1通	4,950円
諸証明書（領収証明・通院証明）	1通	1,100円
死亡診断書（市区町村届出用）	1通のみ発行	1,100円
特別死亡診断書	1通	4,950円
死産証書	1通のみ発行	1,100円

入院中の方について

入院中の方の申込方法についてご案内します。（退院日または退院日以降にお申し込みの場合を除きます）

注：持ち物、お渡しまでの期間、申し込みに際しての注意事項をご確認のうえ、お申し込みください。

1　申込場所

1階6番　入院受付・会計窓口

2　受付時間

月曜日～金曜日：午前8時30分～午後5時（祝日・年末年始を除く）

3　受取方法

• 入院中に書類をお渡しできる場合:病棟へお持ちします。または、お申込者にご連絡します。

• ご退院日までに書類をお渡しできない場合（退院後にお渡し）:お申込者にご連絡します。

4　支払方法

• 入院中に書類をお渡しできる場合:入院費に含めてご請求します。退院時、または定時請求（入院中の請求）時に、お支払いください。

• ご退院日までに書類をお渡しできない場合（退院後にお渡し）:自動支払機でお支払いください。